安全感从哪儿来

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所以，无论如何临时调换病人都不是明智之举。我走在回病房的路上，努力回想林青这个病人，我在门诊好像见过她，我让住院大夫约林青到办公室等我，我立马打道回府亲自和她谈。

见病人之前，我先去护士台翻阅了她的病历，对她的病情做到心中有数，只要准备出击，就不能打无准备之仗，如果我再搞不定她，矛盾就要捅到教授那里去了，这是我不愿意看到的。一方面等于承认了自己的无能，另一方面也没有完成对病房主管教授全权负责的病房主管职责。说白了，其实我还是害怕教授笑话我没能力。

我扫了一眼床位号，病人住在单人间，单间每晚收费300元，完全自费，不在医疗保险的报销范围内。首页上病人的职业写着“无”，再看家庭住址，东四环的别墅区，估计是有钱人家的阔太太。一进办公室我就看到一位穿着病号服看上去四十岁左右的女性，紧绷着脸，目不斜视，腰板坐得溜直，完全没有一般家庭主妇的闲散慵懒，脸上却是一副拒人于千里之外、大义凛然誓死保卫子宫的架势。这是一个多发性子宫肌瘤的病人，看着年轻，实际年龄已经48岁，生过两个孩子。

我记住了她的名字，直接称呼她：“嗨，林青，住院了？我是张大夫，记不记得我？门诊我给您看过病的。”我这都是废话，历来只有大夫记不住病人，哪儿有病人记不住大夫的，而且来协和看病的病人在来门诊挂你号之前，都是恨不得通过网络或者亲朋好友把你调查个底儿掉。

废话不可忽视，千万别小看我直接叫出病人姓名这件事，这是一个非常良好的开端。

一个社会关系完善的成年社会人住进医院后，他可能突然发现自己的名字没了，他变成了一个床位代号，变成了一长串的病历号，他会感到自己没有得到最起码的尊重和重视，他会觉得医生根本不熟悉他，不了解他的情况，就连自己的名字都不知道。即使当时他可能表现得并不在意，他可能觉得是不是进了医院都这样，大夫每天见那么多病人，哪有工夫记住每个病人的名字呢？表面上他似乎接受了这个代号，但是在内心深处，医疗隐患已经悄悄埋下。如果一切平顺，可能不会表现出什么矛盾，可是一旦他再次受到冷落，或者哪怕是发生很小的不如意，他的不满都会瞬时膨胀，变成大发雷霆，或者流露超出常理的不满意或者不合作。

按照咱们国内妇科手术传统的手术流程管理，平均住院日怎么也要7到10天。看过门诊需要手术的患者先收住院，在病房完成各项术前检查和会诊后接受手术，术后观察一段时间，最后伤口拆线才出院。2008年的统计数据显示，国内47家医院妇科的平均住院日长达9.4天。平均住院日长是一件坏事，病床周转缓慢，医院效率低，医疗费用增加，浪费社会资源，而且病人在医院里待的时间越长，各种院内感染的发生率越高。

协和妇产科的平均住院日不到5天，一方面是因为协和在国内率先开展腹腔镜微创手术，病人肚皮上不再有大刀口，只是几个钥匙孔一样的洞，甚至不用缝合，手术后两到三天就能出院。另外，提高效率和周转的关键是流程设计，我们把术前检查放在门诊完成，在门诊就预先对手术风险进行评估，把病人分成低危和高危患者，让年龄大的病人尤其是有各种合并症例如心脏病、糖尿病、血液病的病人在门诊进行多科会诊，等待条件成熟后，也就是把全身状况调整到一个相对稳定并且能够最大限度耐受手术打击的程度再收入院，入院后第二天就安排手术。

缩短住院时间，追求高效的床位周转率，最怕的就是“萝卜快了不洗泥”，如果以病人安全为代价，是绝对得不偿失的。如此一来，既要效率高又要最大程度的安全，就需要各个级别的大夫更加细致地检查与核对病人，单位时间内付出更多的精力和关注。有效的流程优化带来的是可观的经济和社会效应。统计资料显示，在年年物价飞涨的当今，协和普通妇科平均住院费用十年来仅增长了600块钱，手术量却增加了整整一倍。这是我们在病源长期超饱和、病房长年无扩建状态下取得的成绩，说协和妇产科大夫在用全部的精气神与时间生命赛跑也不为过。

但是，凡事有利就有弊，有得就有失，我们在获高效，也就是为更多病人做了手术切除了肿瘤的同时，失去的往往是对每一个病人更加细致入微的人文关怀。很多时候，病人就像流水线上飞速转来的机器，我们拿过来迅速修理加工后，只要能恢复基本运转就不错了，甚至无暇再多瞅上一眼，更别谈抛光打磨了。医生也像上了游戏轮盘的小白鼠，越是手蹬脚刨地努力干活，那轮盘在脚下就越是转得飞快。我们每天都在疲于奔命地做手术，但是对于每一个住进来再离开并且重返社会的女性病人来说，医疗安全保证了，更多的人享受了教授的手起刀落药到病除，但是，她们共同的感受是没有得到足够的关爱和人文关怀。

听到我张口就叫出了她的名字，林青愣了一下，有一个非常细微的表情从她脸上掠过，甚至可能是她自己都没有意识到的，但是，我捕捉到了。此时，我已经胜券在握。

我的病人从大清早住进医院到现在，从在住院处办理住院手续交齐各种证件押金和支票，领取病号服，办理饭卡，入住到病房，到穿上蓝白道相间的病号服，接触穿着类似警察制服的门卫，穿着蓝色制服的护理员，穿着白色制服的护士，主管自己的住院大夫，管病房的住院总医师，应该说统统都是新面孔。即使有人对她微笑，可能也是礼貌层面的，或者程序式的客气和问候，况且这种职业性的微笑在医院里并不常见，甚至是稀缺的。全新的环境，毫无变化白色的墙，医护冷静理性甚至是冷漠的面孔，消毒药水冰冷异样的气味，还有那些躺在病床上身上插满管子、接着各种引流袋，或者吸着氧气正在艰难喘气的危重病号，一切都构成让她陌生、害怕、发自内心的没有安全感的理由。

“林青，门诊我就看过你，刚才我又仔细看过你全部的病历资料，包括超声波检查，还有各种血液的化验报告，你的病情还是蛮重的，而且肌瘤也发现很多年了，怎么拖到现在才考虑做手术呢？”

这句话完全没有甜言蜜语，看似再普通不过，但病人起码能读出以下内容：张大夫竟然能够叫出我的名字，她每天门诊要看那么多病人居然还记得我，是个不错的大夫，或者起码她对我是有好感的，或者说在某方面我是有着某种能给人深刻印象的人格魅力的；张大夫刚才全面看过我的病历资料，说明她是关心我并且切实地在关注我的病情；张大夫说我病情蛮重，说明她在同情和理解我，她知道一直困扰我的问题是什么，她正等待我的倾诉和沟通。此外，还有一个重要的信息传递就是，这医生在门诊看过我，我们是打过交道的，不算新相识，现在说话算旧友重逢。进入陌生环境的病人会有一种终于见到了亲人的感觉，她的警惕和抵抗都会减少许多，这非常有利于我们进一步增进了解和交流。

我继续询问：“B超上看肌瘤又大又多，平时月经量一定很多吧，你的脸色很不好啊。”

“是啊，就是月经量多，每次月经都要用5包卫生巾，白天都要用大片的夜用卫生巾，一两个小时就要去一次厕所更换卫生巾。最近更厉害了，晚上睡觉都要用成人尿不湿，一翻身就会觉得下身一股暖流，大血块会顺着腿向下流。”

我说：“晚上一定睡得不踏实吧？”

“哎，是啊，还是女人了解女人，我是个特爱干净的人，这些年来不知道扔掉了多少洗不出来的白床单，每个月都要有一个多礼拜的时间整夜地辗转反侧，到了白天一点精神都没有。”

我看过她的B超报告，子宫前壁后壁里里外外长满大大小小的肌瘤，整个子宫至少有怀孕三个月那么大，这么大的子宫会直接造成对膀胱的压迫。肾脏产生尿液，再通过双侧输尿管将尿液输送到膀胱，膀胱是要收集到一定容量的尿液之后才会产生尿意通知主人去厕所。但是，她长满肌瘤的子宫大铁锤一般重重地压在膀胱上，膀胱只收集到一点点尿液就膨胀不起来了，还以为装满了呢，就会忙不迭地发出如厕信号，弄得主人好不尴尬。

我问她：“是不是最近憋不住尿？”

“嗯，出远门都不敢喝水。到了任何地方不是先找逃生通道，而是先找厕所，先生和两个孩子都叫我‘厕所之王’，哎，真难为情啊！”

她的生育史中记录她生过两个孩子，聊孩子谈老公是女人之间获得良好沟通最直接的途径，医患之间也是如此，我问：“两个孩子都多大了？”

她说：“大的已经大学毕业了，小的在念高中。”

我说：“你真幸福，大的学什么专业啊，工作了吗？”

“学国际贸易的，毕业后又去英国留学了，还要接着念博士呢。我那大女儿啊从小就乖，也不交男朋友，就知道整天埋头念书，我真有些替她着急啊。”说起孩子的时候，她的脸上开始溢出温情，并且恢复了一个有涵养的家庭主妇平日里的宁静和满足感，不再是我刚进门时候看到的那样剑拔弩张，“腰别一副牌，谁说冲谁来”的架势了。

趁她已经融化，我赶紧切入正题。“明天准备给您做手术了，还有什么顾虑，能跟我说说吗？听说您还没有签字呢。”

她说：“我知道自己有肌瘤，不做手术不行了，但是我不想切子宫，切了子宫我就不完整了，我就不是女人了。前年，我的亲表妹也因为肌瘤切了子宫，一年以后就离婚了，那男的很快就找了个大姑娘还生了一个男孩，我表妹一个女人过日子真的是惨不忍睹。”

做子宫切除手术对于妇科医生可以说是一件再稀松平常不过的事情，只要经过日复一日的手术训练，很快就能成为一项熟练工种。对于病人却不然，这可能是她一生的大事、最重要的事，甚或是她人生中碰到的最大挑战和抉择。她会觉得切除子宫后，她的健康和幸福都会受到威胁，觉得自己可能失去性的能力，可能失去爱人，甚至失去家庭。

以上是我当医生每天在临床工作中都会碰到的最困扰女性的问题，千万不要以为自己掌握了医学知识就一概认为这些想法是荒谬之极，就认为可以对这些想法置之不理，或者觉得这真是一群难缠的同胞，有着各种不可理喻的奇思怪癖和妄念幻想。千万不要以为改变这些愚昧的认识和看法不是我们这些高级知识分子的分内之事，因为不论这些想法是否正确，几千年来，我们的服务对象，我们的女性同胞们，甚至包括男性就是一直这样固执地认为的。

早在2000多年前，埃及人就提出，子宫对于女性的精神生活有着非常重要的影响；对于现代女性，子宫仍然具有标志性意义，很多人认为月经来潮，排出经血，是身体的一种周期性自我清洁；很多女性并不把月经看成一件烦恼的事情，反而当作自己的老朋友一样，有人还亲切地称之为“大姨妈”。很多妇女认为月经周期就是自己的生命规律，就像计时器，像月亮的阴晴圆缺，伴随着自己的情绪变化。她们担心一旦失去子宫，她们的生活会变得无措，切除子宫后女性担心爱人的鄙视或者抛弃，担心失去性生活的能力，担心没有性高潮，更会担心切除子宫以后自己会迅速变老，失去女性的魅力，甚至有人担心切除子宫后自己会变成一个长出胡须和喉结的男人。

能大胆地提出这些问题的女性并不可怕，她们通常有机会得到医护人员专业的解释。最可怕的是那些一直有此固执认知，又因为某种原因必须切除子宫的女性，她们从不说出这些恐惧，只是在内心里把这一切看成是上天对自己的惩罚，只是选择默默承受。如此，医生只是治愈了她们肉体上的痛楚，却在她们的内心植入了深深的伤害，虽然手术成功，但是整个医疗事件以病妇一生精神的苦楚告终，又何谈成就何谈治病救人呢？

有的女性在切除子宫后再也不主动和丈夫同房，她的男人也认为她不再完整、不再是一个女人了，甚至还有病人切除子宫后主动退位或者逼迫对方和自己解除婚姻关系，更有甚者还会主动为爱人找二奶圆房。

我指着墙上大大的女性生殖系统解剖挂图说：“林青，来看看，这就是我们的子宫和卵巢，头一次看见吧？子宫在女性的身体里有两个作用，一是怀孕的时候用来当房子，宝宝住在里面，二是在卵巢周期性排卵的调控作用下排出子宫内膜，也就是来月经。您今年48岁，有两个可爱的女儿，不考虑再生了吧？”

她羞涩地笑了笑说：“这个年纪了还生什么孩子呀，要是我大女儿早早结婚，我都要做姥姥了。”

“决定您是男性还是女性的关键是您的染色体，这个从您生下来那天开始就是终生不变的。维持您所有美好的女性外观的要素也并不在子宫，而是子宫旁边两个小小的卵巢。您现在出问题的是子宫，卵巢完全正常，我们要切除的是子宫，绝对不会切除卵巢的。所以，手术后您只是没有了月经的外在表观而已，您的女性内分泌功能，您所有的女性气质，您的温文尔雅、从容淡定，还有与生俱来的母性都不会改变的，这个我保证。”

她半信半疑地说：“张大夫，为什么人家都说切了子宫会变成男人呢？想想就害怕呀。”

“林青，到了医院是听‘人家’的，还是听我这个随时准备无条件帮助您的专业医生的呢？”

她说：“当然听您的，到了医院，我就把自己交给您了。”

“那好，手术后您绝对不会变成男人的，这个我也是能保证的。我们妇产科每个月要做几百台子宫切除术，您看看哪个女病人走出去的时候长胡子了？要变性的话可没那么容易，要出国做手术，要整形外科、泌尿外科、妇产科医生共同合作，要花几百万的，还要长期注射男性激素加以维持，哪儿有花几千块钱把子宫切了就变男人那么轻松的事儿啊！”

她被我逗笑了，说：“您这么说，我就懂了，但是我表妹手术后她老公就不和她同房了，还在外面乱搞女人，很快就离婚了。”

“林青你看挂图，子宫是子宫，下面连着的才是阴道，手术只是切除了子宫而已，女性用来过性生活的阴道无论是长度、宽度还是松紧度都是没有任何改变的，怎么会影响性生活呢？怎么会不能做爱了呢？”

林青说：“听人家说，切了子宫，‘那个’的时候就没有感觉了。”

我拉下脸来佯装恼怒：“现在开始，林青你要是再提‘人家人家’的，我可走人了！”

她又被我逗笑了：“嗯，张大夫别走，从现在开始，我就听您的。”

“我明白你的意思，你说的那个就是指女性的性高潮，这没什么好避讳的，毕竟你还年轻美丽，不能因为生病了就告别人生的欢愉。女性的高潮分为阴道高潮和阴蒂高潮，子宫确实在一定程度上也参与性高潮的形成，但不是主要的和决定性的因素。性的欢愉不光建立在性器官完整的基础上，它更多是来自双方情感上的默契和关爱。你再仔细想想，你表妹离婚一定还有其他更重要的原因吧，离婚和手术可能只是一个时间上的巧合吧？”

“唉，我也不知道具体怎么回事，不过确实可能有别的问题。我那表妹仗着家里有权有势特别蛮横，一点都不给她男人面子，有子宫的时候他们感情也不怎么好。”

“被我猜中了吧？你表妹很可能是因为自己女人做得不好，却不愿意面对自身乖戾致使婚姻破裂的现实，对外人动不动就拿没了子宫作为离婚的原因和借口吧？您自己的家庭是稳固的，孩子都这么大了，您爱人也是有学识有品位的人，怎么会因为切除了一个生病的并且折磨了您这么多年的器官而抛弃多年的结发妻子呢？手术后，您照样能和丈夫享受鱼水之欢，这个我也保证。手术中我们一定尽全力保留和保护您的卵巢，您的女性内分泌功能也不会有过多波动，您还是会和其他妇女一样享受更年期的到来。而且从此，您除了可以彻底摘掉‘厕所之王’的称号外，还不用担心再得子宫内膜癌或者宫颈癌了。要知道，50岁以后，女性这套生育零件虽然不作为了，可偶尔还会闹事儿，而且闹的都是大坏事儿。”

听我这么一说，她不好意思了，低下头说：“张大夫说的我懂了，其实我这个岁数也很少想那种事儿的。”

我扳着她的肩膀说：“林青，你可够封建的，性爱的欢愉本来是我们成年女性的权利，有什么不好意思的嘛！”

拍拍病人的肩膀，或者拉着她的手说话，这种身体上的接触如果运用得当，会迅速地拉近两个人之间的心理距离，会在情感上给予对方异常强大的支持。我们不是要忽悠病人什么事都必须听大夫的，凡事绝对都是可能走向谬误的。

医生也不可能在一次短短的不到一个礼拜的住院时间里改变病人对人生的预测和对外部世界的感知方式。重要的是承认并且接受她的感知，再通过医生的专业知识，结合安慰、理解和支持让病人迅速了解手术的过程，知道医生准备如何帮助她们，迅速改变以前那些不健康的甚至是荒谬的想法，建立一个正确地对待自己身体的态度。同时还要允许病人适当宣泄她的焦虑，甚至要毫不犹豫地鼓励她们说出自己的顾虑，哪怕是可笑的、微不足道的。永远不要小看病人的小杂念，这些甚至会让医生多年所学的理论知识和常年练习的手术技巧完全没了用武之地，一概付之东流，毫无存在的价值和意义。

女性天生情感丰富，性和生育是一个女人一生中的大事，生殖道相关部位的手术都会引起数不胜数的情感障碍，处理不好就会遗留很多远期后遗症，这不光会给手术后的全面康复带来诸多障碍，更会给医生繁忙的临床工作增加很多不必要的负担，这并非危言耸听。

手术前，我们要认清和识别患者对即将进行的手术的种种误解和顾虑所在，帮助她们建立正确的认识，手术后及时发现并且解决病人的压抑、焦虑和误解，帮助她们尽快康复，并且一起制定进一步的和生育生活相关的计划。一个妇产科医生仅仅在技术和诊断上做到熟练是远远不够的，还必须了解妇科疾病可能引起的心理方面的问题并且事先有所准备，及时做出积极的处理。

如果因为病人不理解医生制定的手术方式进而拒绝手术就让她出院，我们再换一个病人进来做手术应该不是一件太难的事，在原则上，毕竟只是医患双方一言不合之后的一拍两散，没有达成客观上的合同和契约关系而已，医生并没犯什么大错，更不会有什么麻烦。但是如果能够利用自己的专业知识、难以抑制的使命感以及恒久的耐心，帮助每一个女性病人尽早做出有利于她自己身体健康的决定，应该说是更具挑战性的，做成此事更是功德无量。

顺利完成这个挑战以后，医生也会对将来的自己更有信心。任何事情都是双向性的，我们并不是在单纯地布施或者救赎别人，在这个过程中我们也在帮助自己，我们不断地演练，知道如何交流更加有效，也会在这个过程中不断增加对自身价值的认知。赠人玫瑰，手有余香。医生在治病救人的过程中不光是撑船渡人，在前行的道路上我们也在摆渡自己，顺着灵魂指引的方向，不断迈向新的高度。

和林青聊完，已经过了中饭时间，想想食堂已经没什么能吃的东西了，正郁闷着，看见刚才打电话抱怨的小住院大夫从身后递过来一个盒饭说：“老大，不得不佩服，您在搞定病人方面是超一流的，有耐心又不乏策略，这个盒饭算我请您的，受教了。”

我一边吃盒饭，一边和小大夫接着聊：“其实病人不是存心和你过不去，她就是焦虑，健康知识的欠缺让病人感到自己从一个能够掌控生活的成熟的社会人突然变成了一个一无所知的妇人，她无法想象住院治疗期间她可能会被强迫做什么，生殖器官可能面临的毁损和切除让她不免对未来的健康和性产生极大的失控感和不安全感，所以病人进入医院后产生焦虑和恐惧是再正常不过的事情。其实我们要做的无非就是尽量减少或者消除病人的这种不安全感，这样病人就听我们的话了。做到这一点并不是很难，关键的问题是我们是否愿意和准备这样去做。让病人知道手术后她的生活质量会得到提高，手术能够帮她减轻痛苦、去除病灶，对于年轻有生育要求的病人，手术甚至可以恢复她的生育能力。通过交谈我们要让病人知道她的健康会比手术之前更好，整个过程中，我们要让病人信任医生，相信医生愿意并且有能力帮助她，患者有了信赖和安全感之后，一切小纠结顿时迎刃而解。

“作为医生，我们还要耐心地讲解整个治疗经过，手术大概几点钟开始，家属需要什么时候到场，手术时家属应该在哪里等候；手术大概需要多长时间，采用什么麻醉方式，半麻（硬膜外麻醉）还是全麻（全身麻醉），手术过程中她有知觉吗，有痛觉吗，全麻会让她醒来后变傻；手术后大概多长时间她能醒过来，什么时候能说话能喝水能下床活动，什么时候能自己控制大小便，什么时候能排气，什么时候能像平常一样吃饭；手术后什么时候换药，换几次药，伤口要不要拆线，什么时候拆线，拆线疼不疼；什么时候出院，什么时候能够生活基本自理，什么时候可以做家务和上班，什么时候可以开始性生活，等等这些看似简单，却是每个患者都会特别关注的问题。即使我们已经对过去的病人无数次地解释过，我们仍然要要求自己不厌其烦地向新病人耐心细致地解释。我们需要时刻谨记，对于眼前这个病人，这可能是她人生中第一次或者唯一的一次手术，医生永远不要苛求每个病人都有医学常识，医生不解释病人就不知道，就可能发生悲剧。”